希望日時を選択してください。
必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日
年齢自動入力歳
必須本人確認用写真（免許証等、住所が確認できるもの）
必須性別
必須メールアドレス
メールが届かない場合登録できません
必須確認のためもう一度
必須電話番号
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須希望する診療と処方
相談内容をご記入ください。
必須薬で副作用が起きたことがありますか
薬の名前：症状：
必須アレルギーはありますか
必須便秘、下痢、かぶれ、胃弱、冷え性、眠れない等の体質はありますか
必須現在、治療中の病気はありますか
必須現在飲んでいるサプリメントはありますか
飲んでいるサプリメント：
必須現在飲んでいる薬の名前を書いてください
飲んでいる薬：
必須飲めない形の薬はありますか2
必須喫煙はしますか
一日に吸う本数： 本
必須飲酒はしますか
飲む頻度　週： 日 お酒の種類と1日の量：
必須女性の方へ。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、又は授乳中ですか？
何週目ですか：週目
今後希望する情報 複数可(MAILにて配信予定)
今回の症状以外に気になる事、上記で書ききれなかった事、伝えたい事が有れば記載してください。